Consideraciones a tener en cuenta en la práctica de actividad física en la hipertensión arterial y en la diabetes.

Autor: Dr. Armando E. Pancorbo Sandoval.    

1. Importancia de la actividad física en la diabetes. Breve actualización.

article-diabetes2Recordamos que la diabetes mellitus (DM), es una alteración metabólica de etiología múltiple caracterizada por hiperglucemia crónica, acompañada de trastornos del metabolismo de los hidratos de carbonos, de las grasas y de las proteínas, producidos por defectos de la secreción de insulina, de su acción periférica o de ambos.

Se diferencia fundamentalmente en DM del tipo 1 y DM del tipo 2.

Diabetes mellitus tipo 1.

Enfermedad auto inmune, dondeel organismo destruye las células pancreáticas produciendo una ausencia absoluta de insulina. Existe un componente genético que es desencadenado por una infección viral. Generalmente se inicia en edad infantil y en la juvenil, con tendencia a la cetoacidosis diabética. La insuficiencia renal crónica (IRC), es la causante principal de muerte: Constituye el 10 % o menos de los casos de DM.

El ejercicio físico aeróbico se utiliza en casos compensados, pero siempre bajo indicación y vigilancia médica.Es muy importante la relación insulina-nutrición-ejercicio.

Diabetes mellitus tipo 2.

Existe insulinorresistencia con insuficiencia relativa a la utilización de insulina por el tejido o déficit secretor, con o sin resistencia a la insulina.

Existe una predisposición genética asociada a malos hábitos de nutrición, sedentarismo y exceso de peso. Aparece generalmente en personas ≥ 40 años. Representa el 90 % de la DM, siendo mayor en algunos países. Cada vez se observan más pacientes diabéticos tipo 2 en adolescentes e incluso en niños.

A su vez, el 90 % de los pacientes con DM tipo 2 presentan exceso de peso y en su mayoría son obesos, muchos de ellos acompañados de Síndrome Metabólico (SM), y moderado o elevado de Riesgo Cardiovascular (RCV).

La resistencia periférica a la insulina en la DM del tipo 2, se asocia a la Hipertensión Arterial (HTA), a la hiperlipoproteinemia, y a la obesidad.

Los pacientes con DM tipo 2 tienen de tres a cuatro veces mayor riesgo a presentar complicaciones de ateroesclerosis que la población normal, siendo portadores, finalmente, de enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares.

La causa principal de muerte en el diabético es el infarto agudo del miocardio (IAM)

La condición física (CF) cardiopulmonar –metabólica (CF aeróbica) se encuentra indicada bajo prescripción médica y debe formar parte del estilo de vida de estos pacientes en unión de una nutrición sana.

Para la prescripción del ejercicio físico habrá, además, de tenerse en cuenta: el estado de salud del paciente, la edad y su condición física inicial; el aporte energético -nutricional, su tratamiento medicamentoso (utilización de insulina o antidiabéticos orales) y hasta el estado emocional del paciente.

La prescripción del ejercicio físico para el paciente diabético tendrá carácter aeróbico con la finalidad de mejorar:

  •       El estado de salud integral del paciente
  •       La condición física cardiopulmonar y metabólica.
  •       La condición física musculoesquelética del tipo isotónica.

Los programas de ejercicio deben contar en sus inicios con un protocolo de ejercicio aeróbico para 24 semanas, y con un adecuado seguimiento del paciente. Tendrán carácter personalizado, pues como ya hemos mencionado, hay que tener en cuenta en su planificación: el estado de salud, la edad y la condición física inicial de la persona a quien va dirigido.

Ha quedado demostrado científicamente, como se expuso anteriormente, que a partir de las 24 semanas sistemáticas de ejercicio aeróbico, ocurren interesantes cambios de adaptaciones fisiológicas crónicas al ejercicio que repercuten en la mejoría de la salud.Una vez finalizado el primer programa, se rediseñarán nuevos programas de similar duración que deberán ser adoptados como parte del estilo de vida del paciente diabético de por vida, para el mejor control de la enfermedad. Estos programas deberán ser diseñados con predominio aeróbico, es decir, mediante la condición física (CF) cardiopulmonar – metabólica a la que, según el criterio médico, se podrá adicionar la mejora de la condición musculoesquelética de tipo isotónica.

En estos pacientes es importante remarcar que el ejercicio físico en sus inicios debe tener un carácter claramente conservador. El paciente se irá adaptando al ejercicio gradualmente para evitar lesiones del sistema locomotor o sobrecargas del sistema cardiorrespiratorio y endocrino metabólico.

Una modalidad fácil y viable para la mayoría de pacientes diabéticos es la caminata (andar) , ya que es una forma de actividad de intensidad submáxima, de carácter leve – moderado o moderado, donde existen escasos riesgos de accidentes o de descompensación de esta afección. A medida que mejoran la forma física del paciente y teniendo en cuenta su estado de salud y edad, podrán incluirse otras actividades de igual condición aeróbica, tales como trotar, montar en bicicleta, natación, entre otras, pero siempre bajo prescripción y seguimiento médico especializado y tratando de no sobrepasar el 75 % de la frecuencia cardiaca máxima (% FC Máx.) en el paciente diabético, lo que argumentaremos más adelante. Si fuera necesario, por las características del ejercicio físico a realizar, se puede sugerir que el paciente lo realice en compañía de otra persona, como pudiera ser en la natación y en el propio ciclismo

En caso de que el paciente tuviera limitaciones parciales o totales para la locomoción, podría realizar el ejercicio en el gimnasio o en instalaciones deportivas o de salud que dispongan de cicloergómetros adaptados o de ergómetros para miembros superiores; o con algún ‘equipo’ similar, que disponga de adaptaciones que le permitan llevar un ritmo adecuado con sus miembros superiores, garantizando que el porcentaje de la frecuencia cardíaca máxima (FC Máx)., no sobrepase el 75 % de la FC Máx. Si las limitaciones en sus miembros inferiores son parciales por artrosis, problemas neurológicos, circulatorios, obesidad severa, etcétera, una opción buena es la piscina, nadando o haciendo gimnasia en ella; o también, la utilización de un cicloergómetro ajustado, con ejercicios físicos del tipo calistenicos o ejercicios de fuerza limitados de carácter isotónico en forma de circuito. Esto se aplica con cierta frecuencia en pacientes diabéticos del tipo 2, ya que muchos de ellos presentan exceso de peso.

En pacientes diabéticos, sobre todo mayores de 35 años, bien controlados, puede indicarse la práctica de disciplinas tales como baloncesto, voleibol, softbol, pádel, tenis, sin exigencia de un nivel competitivo alto y siempre con la pertinente supervisión médica.

Un diabético joven y compensado, y con una buena CF puede practicar deporte de competición, pero con mucho cuidado. El deportista diabético insulinodependiente, debe tener una excelente educación y autocontrol sobre la enfermedad y dominar su relación entre la dosificación de insulina, la carga física del entrenamiento y de la competición y el aporte de suplementos de hidratos de carbono. Es muy importante el control de la glucemia y de la frecuencia cardiaca antes, durante y en la recuperación de las cargas físicas. En la actualidad hay bastantes deportistas de alta competición, con estas características.    

La actividad física, sobre todo la del tipo aeróbico, produce un efecto ‘insulin–like’ durante la contracción muscular, estimulando los transportadores intracelulares de la glucosa (GLUTS, sobre todo. los GLUTS 4) facilitando el aumento de la sensibilidad periférica a la insulina, incrementando la permeabilidad de la membrana a la glucosa para su utilización energética, que favorece la reducción de la glucemia, disminuyendo a su vez, la insulinorresistencia y el hiperinsulinismo.

El trabajo educativo sobre el paciente permite enseñar a autocontrolar mejor la enfermedad. La aparición de nuevas tecnologías para el control de la glucemia, ya sea con el glucómetro, con el holter de glucemia o con la utilización de la bomba de insulina para los insulinodependiente, unido a las revisiones de la frecuencia cardiaca mediante pulsímetros o el control de la distancia recorrida con el podómetro, etcétera, permite una más efectiva vigilancia de la correcta relación del ejercicio con la enfermedad, y permite establecer un balance adecuado de las cargas del ejercicio y su respuesta biológica, teniendo en cuenta la relación medicamento- suplementos de hidratos de carbono (HC) y ejercicio.

2. Importancia del nivel de intensidad del ejercicio en el paciente diabético.

Se ha demostrado científicamente que la actividad física de intensidad leve a moderada y de duración prolongada de hasta 60 minutos, como la que se puede realizar siguiendo los programas de desarrollo de la CF cardiopulmonar – metabólica a una intensidad entre el 54 y el 70 % de la FC Máx. (40 - 65 % del VO2 Máx.), estimula la producción de la hormona del crecimiento (GH).

Recordemos además, que la GH actúa sobre el páncreas disminuyendo la producción de insulina, por lo cual disminuye la insulina plasmática, sin afectación del nivel de glucosa sanguíneo (glucemia), ya que el ejercicio moderado y prolongado aumenta la sensibilidad de los receptores de insulina durante la contracción muscular.

Durante el ejercicio moderado y prolongado de hasta 60 minutos, se produce un fenómeno de insulin-like que se acompaña de una mayor avidez por la célula de la glucosa circulante, asegurando un trabajo más económico en la producción de insulina y mejorando con ello la efectividad en el control de la glucemia.

En el cambio de la sensibilidad celular por la glucosa, colabora la enzima creatín kinasa, la cual activa la fracción beta del receptor de la membrana para la insulina.

Al aumentar el gasto energético por el ejercicio se produce un efecto reductor de tejido graso y se afecta la tasa metabólica normal que de forma indirecta, pero significativa, disminuye la resistencia a la insulina. Ambos efectos se encuentran muy relacionados.

La hormona del crecimiento (GH), se opone a la acción de la insulina, pero logra mediante los efectos anteriores señalados, favorecer el mantenimiento de los niveles de glucosa como aporte energético.

Por otro lado, resulta evidente que puede favorecerse, el reemplazamiento de la vía energética glucídica que utiliza inicialmente la célula muscular, ya que la GH actúa sobre el tejido adiposo, ejerciendo un efecto lipolítico con la liberación en el plasma de ácidos grasos no esterificados. El ejercicio prolongado con una intensidad de trabajo entre el 54 y el 70 % de FC Máx, posee acción directa sobre el metabolismo de los lípidos para la obtención de energía, todo lo cual interviene de forma indirecta en la disminución notable de la conversión del glucógeno muscular y hepático en glucosa para la obtención de energía.

Todo lo planteado hasta aquí fundamenta el por qué, realizar el ejercicio aeróbico a una intensidad moderada entre el 54 y el 75 % FC Máx es útil pues colabora en el control de la glucemia en el diabético.

Retomando lo ya planteado, insistimos que la realización de ejercicios de intensidad moderada – intensa o intensa, por encima del 75 % de la FC Máxima puede provocar en el diabético hiperglucemia que puede estar acompañada de cuerpos cetónicos. Al realizar ejercicio por encima del 75% de la FC Máx., se produce:

  1. Estimulación de las catecolaminas, que aumentan el nivel de glucemia (glucosa en sangre) por dos motivos:
  • por aumentar la conversión del glucógeno muscular y hepático en glucemia para dar respuesta a las necesidades energéticas.
  • ya que produce un descenso de la secreción de insulina por el páncreas.
  1. Por encima del 75 al 80 % de FC Máx. o de duración prolongada, se produce un aumento de la producción del glucagón, que incrementa los niveles de glucosa en sangre y disminuye marcadamente la secreción de insulina por el páncreas.

Como sabemos la insulina y el glucagón son los componentes determinantes del flujo de combustible dentro y fuera de la célula.

Estas dos hormonas antagónicas desempeñan un papel clave en la regulación fina de muchos procesos metabólicos intermediarios, siendo el cociente insulina / glucagón el protagonista de la regulación metabólica.

Debemos tener en cuenta también que realizar ejercicio aeróbico con una duración por encima de 60 minutos, aunque estemos trabajando de forma moderada con una intensidad ≤ 75 % de la FC máx., puede producir hipoglucemia en el diabético al caer los niveles de glucemia por el ejercicio.

Por otra parte, como consecuencia de la necesidad de regular la temperatura corporal después de 60 minutos de ejercicio continuo, se incrementan las pulsaciones por el aumento de las catecolaminas, para garantizar la irrigación sanguínea de la piel, con la intención de equiparar la temperatura corporal con la ambiental. Si los niveles de glucemia estaban normales, pero la frecuencia cardiaca aumenta por encima del 75% de la FC Máx podría sobrevenir de forma gradual una hiperglucemia.

Debe tenerse siempre presente que el ejercicio prolongado en el paciente diabético tiene un límite que no debe rebasar los 60 minutos, pues pueden aparecer cuadros de descompensación de la diabetes. Su respuesta dependerá del estado de salud, de su condición física y de los niveles de glucemia en sangre durante el ejercicio, pudiendo manifestarse cuadros de hipoglucemia o hiperglucemia. En estos casos suele aparecer más frecuentemente la hipoglucemia.

Permanentemente hay que recordar, además, que los ejercicios de duración corta relativa y de intensidad elevada son perjudiciales para el paciente diabético, por su predomino anaeróbico láctico y su respuesta fisiológica. Durante el ejercicio intenso de característica anaeróbico-láctica, disminuye la producción hepática de glucosa, aumenta la captación de la misma y disminuyen los niveles de insulina, lo que puede producir hiperglucemia.

Como resumen se puede afirmar que en los diabéticos el ejercicio saludable y efectivo es el de intensidad leve - moderado o del tipo moderado entre el 54 y el 75 % de la FC Máx.( 40 y el 70 % del VO2 Máx.) hasta 60 minutos, y que por el contrario, los de intensidad moderada - intensa o intensa, superior al 75 % no son recomendables para estos pacientes.

3. Hipertensión Arterial y Actividad Física. Un asunto importante a reflexionar.

Como un recordatorio le presentamos la clasificación de la presión arterial en la tabla 1.

Tabla. 1 Clasificación de la Presión Arterial en reposo por la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial y Cardiología. Para adultos ≥ 18 años

Categoría

Sistólica

Diastólica

Óptima

< 120 mm Hg.

< 80 mm Hg.

Normal

120 - 129

80 – 84

Normal alta

130 – 139

85 - 89

Hipertensión arterial

-

-

Grado 1 (ligera)

140 – 159

90 – 99

Grado 2 (moderada)

160 -179

100 – 109

Grado 3( grave)

≥ 180

≥ 110

HTA Sistólica aislada

≥ 140

< 90

Algunas observaciones:

-          En la HTA, cuando la PAS y la PAD, corresponden a categorías distintas, aplicar la más alta. Por ejemplo una persona con cifras de TA de reposo de 130/ 90, se considera hipertenso de grado 1, por su valor de la diastólica. Otro ejemplo una persona hipertensa con valores de 150/ 100 se considera de grado 2, por su valor diastólico, otro ejemplo 160/ 95, se considera grado por su valor sistólico, etc.

-          La HTA sistólica aislada, se clasifica también en grados (1, 2, 3) según el valor de la PAS.

-          Recordar que en pacientes con Diabetes Mellitus y en ancianos se debe tomar también la presión arterial de pie.

-          Para menores de 18 años existe la clasificación percentilar de la TA.

Se ha demostrado también que el hipertenso leve o moderado, sea diabético o no lo sea, no debe realizar ejercicio aeróbico o de otro tipo por encima del 75 % de la FC Máx., pues puede desencadenar un incremento de la presión arterial, a causa de la liberación de las catecolaminas.

Los pacientes hipertensos con cifras tensionales de ≤ 160 / 100 mm de Hg, deben trabajar a una intensidad ≤ 75 % de la FC Máx que favorece las cifras de la presión arterial, siendo muy beneficioso en el tratamiento del hipertenso leve o moderado, a quien se puede indicar la realización de ejercicios aeróbicos entre el 54 y el 75 % de la FC Máx. Por el contrario, en el caso de hipertensión arterial severa, no se debe realizar ningún tipo de ejercicios, hasta conseguir solucionar los valores de tensión arterial con tratamiento medicamentoso y reposo.

Una crisis hipertensiva producida por el ejercicio intenso nos puede llevar a un cuadro de cardiopatía isquémica, arritmias, infarto cardiaco, stroke, o muerte súbita. Por ello la importancia del control de la frecuencia cardiaca durante el ejercicio, y conocer la presión arterial en condiciones de reposo antes del ejercicio, al culminar el ejercicio y al 5to minuto de la recuperación.

4. Control de la Glucemia en los pacientes diabéticos.

- Se debe orientar al diabético que cuando acuda al gimnasio siempre lleve consigo su glucómetro con sus cintas de reactivo desechables para el control de su glucemia. Este control debe ser por él mismo (autocontrol). Debe realizarlo en condiciones de reposo, después de la carga aeróbica y de la carga de fuerza, así como a los 5 minutos durante la recuperación posterior a la carga de fuerza – coordinativa.

- El diabético debe estar acompañado de su medicamento para el control de la diabetes, así como de alimentos o suplementos nutricionales y / o bebida isotónica.

A) Relación entre suplementos de alimentos, insulina y actividad física en la DM tipo1 y en el tipo 2 que necesite de insulina. Tener en cuenta:

  • Con glucemias menores de 150 mg / dl, se recomienda tomar alimento antes del ejercicio, y comprobar que sus valores están por encima de 150 mg / dl.
  • En el ejercicio moderado ≤ 30 minutos se debe ingerir 15 gramos (g) de HC.
  • En el ejercicio intenso ≤       30 minutos se debe ingerir 30 g de HC      
  • Con glucemias entre 150 y por debajo de 250 mg / dl, nos encontramos en una situación ideal para la práctica del ejercicio físico. Aunque lo óptimo es estar entre 150 mg/dl y por debajo de los 200 mg / dl
  • En ejercicios demás de 30 minutos se requiere monitorizar la glucemia.
  • Con glucemias superiores a 250 mg / dl (≥13.7 mmol/L) no se puede realizar actividad física y, generalmente, estos valores de glucemia van acompañados de cuerpos cetónicos. La conducta a seguir es la administración de insulina y la prohibición de ejercicio físico.

B) Valores de glucemia en el diabético tipo 2 para la práctica de laactividad aeróbica en las personas que necesiten medicamentos orales. Tener en cuenta:

  • Con glucemias menores de 100 mg / dl. se debe ingerir algo de alimento y no iniciar la actividad física hasta recuperar esos valores.
  • Los valores adecuados de glucemia para la práctica de ejercicio físico deben situarseen el rango de entre 100 y por debajo de 250 mg / dl.
  • Los pacientes controlados y que no dependen de medicamentos orales, pueden hacer actividad física con valores próximos a los 80 mg / dl. No obstante deben llevar siempre consigo algún suplemento de HC.
  • Cuando las glucemias son superiores a 250 mg / dl. o en presencia de cuerpos cetónicos en orina, el ejercicio está contraindicado, y necesitamos controlar la glucemia.

5. Complicaciones principales en el diabético durante la práctica del deporte o de programas de actividad física.

Esto ocurre principalmente si no hay un control efectivo durante el ejercicio.

A) Riesgos potenciales del ejercicio en la diabetes del tipo 1.

En la DM del tipo 1, existen tres riesgos de importancia para la práctica de la actividad física, si no hay un adecuado control por el diabético y por su personal training en caso de tenerlo.

  •   Hipoglucemia precoz y tardía producida por el ejercicio, lo cual puede llevar a un coma hipoglucémico.
  •   Hiperglucemia producida por el ejercicio que puede llevar a un coma hipoglucémico con cetoacidosis.
  •   Cetoacidosis inducida por la actividad física.(esta es producida por la hiperglucemia y la acumulación de cuerpos cetónicos)

Lo más que abunda de estas tres complicaciones es la hipoglucemia, la cual puede ser durante el ejercicio, en la recuperación o tardía.

Tanto la hipoglucemia como la hiperglucemia pueden conducir a un coma diabético, debido a esto es importante conocer los valores de la glucemia (glucosa en sangre) en caso de que el diabético no se sienta bien, y mucho más si el paciente ha perdido la conciencia y ha caído en un coma. Es fundamental conocer el valor la glucemia, ya que a partir de ello, se impone un tratamiento médico que son completamente diferentes en caso de coma hipoglucémico que el coma hipoglucémico acompañando o no de cetoacidosis.

Como los diabéticos en muchos casos ya tienen enfermedades cardiovasculares, o tienen un riesgo cardiovascular elevado, este tipo de descompensación los puede llevar a problemas serios cardiovascular, incluido un infarto o muerte súbita.

B) Riesgos potenciales del ejercicio en la diabetes del tipo 2.

Con menos frecuencia que el diabético tipo 1, puede padecer de cuadro de hipoglucemia o de hiperglucemia, con sus complicaciones cetoacidosis. Como tambien de padecer de un problema cardiovascular, desde hipotensión arterial o crisis hipertensiva, arritmias, cardiopatía isquémica, infarto. Con ellos hay que conocer tambien la situación de la glucemia en condiciones de reposo, inmediatamente después del ejercicio y durante la recuperación.

6. Beneficios de la condición física (CF) cardiopulmonar –metabólica (aeróbica) en los pacientes diabéticos del tipo 1 y 2.

Para lograr la prevención y el control de la diabetes tipo 2, es importante, que el paciente sea una persona activa con predominio de la CF aeróbica, que se alimente con la cantidad y calidad requerida y que mantenga un peso corporal óptimo.

A medida que el diabético este mas compensado puede hacer ejercicios para el desarrollo musculoesquelético de tipo isotónico.

Ha quedado bien demostrado desde el punto de vista fisiológico y de su repercusión clínica, que la mejora de esta condición física comporta un sinnúmero de beneficios para la salud, en particular para los pacientes con diabetes.

Entre los beneficios demostrados con evidencias para la diabetes del tipo 1 y 2, tenemos:

  1. El ejercicio aeróbico estimula los transportadores intracelulares de la glucosa (GLUTs), especialmente los GLUTs 4, del tejido muscular.
  2. El efecto insulin-like (insulínico) que tiene la contracción muscular al ejercicio, con el efecto potencial de aumentar la sensibilidad periférica a la insulina, incrementando la permeabilidad de la membrana a la glucosa para su utilización energética ydisminuyendo la glucemia
  3. Disminuye la insulinorresistencia, el hiperinsulinismo y la intolerancia a los HC
  4. Al aumentar el gasto energético por el ejercicio se produce un efecto reductor del tejido graso lo que incrementa la tasa metabólica normal.
  5. En casos de diabéticos del tipo 1, además de mejorar la salud y su condición fisica, disminuye la necesidad en la administración de insulina (siempre dependerá de insulina, pero es extremadamente bueno para la salud, poder disminuir la dosis de insulina).
  6. En caso de los diabéticos del tipo 2, no solo compensa la enfermedad, sino que puede reducir de forma importante la medicación, e incluso en algunos casos en aquellos que se compensa la enfermedad, no necesitaría de medicación oral para la diabetes, ya que mantener los valores normales de la glucemia, asi como de la hemoglobina Glicada, y lograr ser una persona activa que haga actividad física aeróbica diaria y al menos 30 minutos, alimentarse con calidad, y tener un peso adecuado, hace que exista un autocontrol del nivel de glucemia.
  7. La combinación del ejercicio y la nutrición restrictiva saludable produce reducción del peso corporal, índice de masa corporal (IMC), circunferencia abdominal con disminución de la grasa central a nivel subcutáneo y visceral y disminución del porcentaje de grasa corporal.
  8. Mejora la eficiencia cardiovascular y respiratoria  
  9. Incremento del VO2Máx y del VO2Máx. / kg. (METs)
  10. Mejora el perfil de las lipoproteínas, disminuyendo las siguientes variables: colesterol total, LDL-C, triglicéridos, VLDL-C, relación colesterol total / HDL-C; y aumentando los valores de las variables: HDL-C y el % del HDL-C.
  11. Reducción de los riesgos de hipertensión arterial (HTA) y corrección de la misma.
  12. Aumento de la actividad fibrinolítica del plasma y disminución de la agregación plasmática.
  13. Disminuyen los procesos de Aterogénesis a nivel cardiovascular, cerebral y de la circulación general. Disminuyendo el riesgo de enfermedad cardiovascular, incluido arritmias, crisis hipertensivas, cardiopatía isquémica, infarto del miocardio, stroke, muerte.
  14. Mejora la resistencia muscular, la flexibilidad, la coordinación, la locomoción y la seguridad para ejecutar las actividades cotidianas. Disminuye la dependencia.
  15. Mejora la figura corporal y la autoestima
  16. Disminuye el estrés y la ansiedad por el comer.
  17. En los fumadores, disminuye la ansiedad por el tabaco y, por otra parte, colabora en disminuir los efectos tóxicos del mismo, y en el futuro dejar el tabaquismo.
  18. Mejora el tránsito intestinal y el filtrado glomerular.
  19. Colabora en mejorar los indicadores de salud, la longevidad y la calidad de vida.
  20. Mejora la edad biológica funcional.

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